home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / sale / oc_clm.fib < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  86 lines
  1.  
  2.  
  3.  
  4.                 Date:____________________________________ 
  5.  
  6. Claimant's Name: _____________________________
  7.  
  8. Address of Claimant:__________________________
  9. ___________________________ 
  10.  
  11. Name of Carrier: _____________________________
  12. Address of Carrier: __________________________ 
  13. __________________________ 
  14.  
  15. This claim for $ ___________________ (__________________________
  16. _____________ & ____/100 dollars) is made against the carrier
  17. named above by _________________________, Claimant, for overcharge
  18. in connection with  the following shipment(s): 
  19.  
  20.  
  21. Description of Shipment:____________________________ 
  22.  
  23.  
  24. Name and address of Shipper:_________________________ 
  25.  
  26.  
  27. Shipped from ____________________________ to ____________________ 
  28.  
  29.  
  30. Final Destination: ______________________ Routed Via ____________ 
  31.  
  32.  
  33. Bill of lading issued by ___________________________ (Company) on 
  34.  
  35. the __________________ day of _________________, 19___, 
  36.  
  37.  
  38. Paid freight bill No. _________________ Truck No. _____________  
  39.  
  40. and initials ___________________________, 
  41. Name and Address of recipient __________________. 
  42. Nature of Overcharge:__________________________ 
  43.  
  44.  
  45.     DETAILED STATEMENT SHOWING HOW AMOUNT CLAIMED IS DETERMINED 
  46.  
  47.  
  48.     Number of packages ___________________, articles  
  49. _______________, weight ___________, rate ___________, charges  
  50. ______________, amount of overcharge ________________ Dollars. 
  51.  
  52.  
  53.     Authority for rate or classification  
  54. claimed:_____________________________________________________ 
  55.  
  56.  
  57.     In addition to the information given above, the following 
  58. documents are submitted in support of this claim: 
  59.  
  60. (___________) 1. Original Bill of lading, if not previously 
  61. surrendered by carrier. 
  62.  
  63. (___________) 2. Original Paid freight ("expense") bill. 
  64.  
  65. (___________) 3. Original Invoice or Certified Copy 
  66.  
  67. (___________) 4. Weight Certificate or certified statement when 
  68. claim is based on misrouting or valuation. 
  69.  
  70. (___________) 5. Other Particulars obtainable in proof of loss or 
  71. damage claimed: ____________________________________________. 
  72.  
  73. Remarks:________________________________________________________ 
  74. ________________________________________________________________ 
  75. ________________________________________________________________. 
  76.  
  77. The above statement of facts is hereby certified as correct. 
  78.  
  79. Dated:________________________________. 
  80.  
  81.  
  82.  
  83. ______________________________________ 
  84. CLAIMANT 
  85.                            
  86.